YZCR-2017-01034

永政办发〔2017〕35号

腾讯体育：市人民政府办公室

腾讯体育：推进城乡居民医疗保险支付方式改革的实施意见（试行）

各县区人民政府，各管理区，腾讯体育：经济技术开发区，市直有关单位：

为充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅腾讯体育：进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)等文件精神，结合我市实际，制定如下实施意见。

一、基本目标

按照“总额预付、目标管理”的原则，通过强化医保基金收支预决算管理，完善医保付费总额控制，建立健全谈判协商和激励约束机制，推行以按病种付费为主的多元医保支付方式，加强基金使用目标管理考核，实现医疗费用不合理增长得到有效控制、医疗服务质量显著改善、参保人员基层首诊率大幅提高、患者负担明显减轻、医保基金安全运行的改革目标。力争参保人员县域内就诊率达90%、转市外就诊率控制在5%以内。

二、主要任务

(一)强化基金预算管理。市、县两级财政部门和人社部门要完善医保基金收支预算管理制度，在认真编制医保基金收入预算的基础上加强支出预算管理。每年按家庭医生签约服务居民人数，从医保基金中提取“10元/人”用于家庭医生签约服务的补助。各医保经办机构要于每年11月编制完成下一年度基金支出预算，报同级人社部门、财政部门审核后实施。基本医疗保险基金支出增幅原则上不高于收入增幅，确保全年基金收支平衡。

(二)合理确定总额控制指标。全市医保基金支付总额按照乡级定点机构占20%以内、县级定点机构占45%、市级定点机构占35%的比例确定。各地医保经办机构要以年度医保基金收支预算为基础，在扣除门诊特殊病种、居民医保门诊统筹、居民医保家庭账户、大病保险、意外伤害保险、风险调剂金、预留金等费用支出后，于每年12月上旬确定下一年度医保基金向定点机构支付的年度总额控制指标，报同级人社部门审核，并报同级医改办和上级人社部门备案。各地应于每年12月底前将总额控制指标分解到各定点机构。确定各定点机构的总额时应当综合考虑该定点机构上年度规范医疗费用、结合同级同类定点机构的平均医疗费用水平、物价增长和医疗机构发展(按国家要求医疗费用增长控制在10%以内)等因素确定。

(三)建立谈判协商机制。建立医保部门与定点医疗机构间的谈判机制，通过谈判协商方式，就定点机构总额预算指标、按病种支付情况、诊疗项目等进行谈判，合理确定费用标准、服务标准和内容、目标管理考核指标，形成医保部门和医疗机构双方接受的合理方案。各地人社、卫计、财政等相关部门应指导医保经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。

(四)健全激励约束机制。医保基金总额控制实行“总额控制、按月结算、指标考核、年终清算”的结算办法。医保经办机构按照定额标准每年初预付1个月医保费用给定点医疗机构，保证医疗机构的正常运转。按照“结余留用、合理超支分担”的原则，医疗机构实际发生费用超出总额时，超出部分由医疗机构承担；对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医保基金分担；实际发生费用低于总额的，结余部分经医改领导小组组织相关部门认定后由医疗机构留用。在开展总额控制时，要保障参保人员合规权益，医保经办机构和医疗机构要按照国家有关政策确定参保人员住院期间医疗费用自负比例，严禁引导参保人员就诊时自费购买药品、耗材等行为。

(五)推行以按病种付费为主的复合式医保支付方式。在总额预算的基础上，实行门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。全市二级以上公立医疗机构都要选取一定数量的病种实行按病种收费，并推进临床路径管理。首批病种在省卫计委确定的病种基础上调整，凡是纳入按病种收费的病种全部纳入医保按病种付费。全市按病种付费的病种和临床路径管理病例数占比均要达到国家、省要求的数量和比例。完善差别化支付政策，医疗机构级别越低医保基金起付标准越低、报销比例越高，并拉开比例差距。特别鼓励常见病、慢性病患者到基层定点机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)首诊，对在基层定点机构就诊的参保人员，取消住院起付费，每次住院交100元用作自负医疗费结算，自负诊疗费用超过100元的，超过部分由基层定点机构承担，结余部分退还参保人员。对在基层定点机构住院的参保人员，住院均次费用低于800元的按实结算，均次费用超过800元的按800元包干支付(中心卫生院可适当上调)。各地要出台优惠办法，积极引导参保人员到门诊就诊。合理引导分级诊疗，原则上在市内逐级转诊，对自行转省转外治疗的患者提高自负比例。医联体内对符合规定的转诊住院患者实行一站式结算、连续计算；简化转诊转院审批手续，参保人员因病情确需转诊转院治疗的，由就诊医疗机构审批，转诊费用从转出医院总控费用中扣除。

(六)加强目标管理考核。一是加大对定点机构医疗服务行为和费用控制的监管，完善考核指标体系。将参保人员住院率、患者个人自负比例、转诊转院率等纳入定点医疗服务协议管理的指标体系内。突出对实施总额控制后可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为的监管。二是要将各统筹区医保基金安全管理纳入政府绩效考核。积极发挥社会组织作用，探索依托第三方社会组织开展相关的绩效评价。

三、工作要求

(一)加强组织领导。市政府医改领导小组统筹协调全市医保支付方式改革。各地各部门要加强协调配合，明确部门职责，形成工作合力，确保支付方式改革顺利有序开展。

(二)加快政策配套。各部门应在2017年11月底前完成相关政策配套。市人社部门要对医保相关政策进行调整，修改完善城乡居民基本医保实施办法；市财政部门、市人社部门要完善医保基金预算管理的制度，研究提出医保基金目标管理考核办法；市卫计部门要研究制定建立分级诊疗制度转诊标准及流程和适应实施总额预算控制的基层机构及人员考核管理办法；市发改部门要完善医疗服务价格动态调整机制，结合按病种付费工作理顺医疗服务价格；各医保经办机构要按总额预付的要求改进结算办法，完善定点机构绩效考核指标体系，并做好系统的升级改造；各医疗机构要加快推进临床路径管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。

(三)加大协调力度。市、县两级要分别建立人社、财政、卫计和发改等部门共同参与的工作协调机制，及时研究解决支付方式改革中的重大问题，妥善处理改革中遇到的困难和矛盾，统一宣传口径，做好政策宣传和解读。

本实施意见从2018年1月1日起实行，试行一年，有效期至2018年12月31日。

腾讯体育：市人民政府办公室

2017年11月23日